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菌群移植治疗复发性艰难梭菌感染有效性的Meta分析【菌群移植与艰难梭菌感染(八)】

2019-04-04


文献简介

菌群移植治疗复发性艰难梭菌感染有效性的Meta分析

Systematic review with meta-analysis: the efficacy of faecal microbiota transplantation for the treatment of recurrent and refractory Clostridium difficile infection

期刊名称:Alimentary Pharmacology and Therapeutics   时间:2017年6月1日  IF:7.357


一、摘要

       艰难梭菌感染是一种常见的医院内感染,可引起腹泻。菌群移植(HMT)是一项通过批准的用于治疗复发性或难治性CDI的方法,但这一技术的效果还有没有一个综合性的总结。本文旨在评估HMT的效果,采用的是系统性综述和meta分析的方法,使用随机效应模型来整合各项数据,包含了37项研究,其中7项为随机控制试验(RCT)总共有30个例子。HMT的治疗效果比万古霉素好,所有研究中的92%临床有效(Clinical resolution)。其中有项显著不同在于下消化道给药和上消化道给药,两种不同方式的缓解率分别为95%和88%;而新鲜和冻存粪便制备的效果没有显著差别首次HMT无效后继续再做可提高效果。供体的筛选是一致的,但是受体的准备和HMT的用量上有所区别。此外,严重不良事件不多见。综合来看,HMT是一项治疗艰难梭菌感染的有效手段。


二、研究背景

       艰难梭菌感染是引起医院内腹泻的重要原因,通常与抗生素的使用有关。它与世界范围内的显著发病率、死亡率和全球成本有关。2014年发布的英国国家健康与保健卓越研究所(NICE)指南建议使用HMT来治疗那些对抗生素和其他治疗无效的CDI患者。但最近在英格兰的一项调查显示只有略高于25%的医院对这种适应症采用HMT。造成这一现象的原因在于缺乏随机对照试验(RCT)、缺乏标准的治疗方案和不确定HMT的长期安全性。

在过去的十年左右,HMT治疗复发性CDI被全球多个中心所研究,但是大部分的研究都没有对照研究,而之前的综述和meta分析有些是存在方法上的限制,有些是没有综合的搜集数据,又或者没有考虑到不同制备方法和治疗方式的有效性,并且也没有包括最新的研究,目前至少有超过5项RCT研究未纳入分析。本文则旨在解决这些问题,为目前HMT 用于治疗CDI提供新的证据。


三、研究方法

       本文的检索了MEDLINE、 EMBASE、 CINAHLCochrane 数据库至2016年10月的相关文献,文献的浏览和选择由两名独立评审完成,并通过讨论解决分歧;选择患者在10名以上的随机对照试验、非随机试验和案例,这些试验和案例包括了全年龄段。数据收集包括了研究设计特点、参与者、CDI类型(复发性或难治性)以及结果。另外还收集了供体筛选的数据,HMT程序,不良反应事件。


四、研究结果

       37篇文献纳入研究,其中7篇是RCT,其余为病例分析。总共有1973个病人,其中属于RCT的是428人,案例分析的1545人。其中一项RCT比较了自提移植与供体移植,其余的RCT比对不同形式的HMT(新鲜的vs冻存的,胶囊移植vs肠镜移植,低剂量 vs 高剂量,鼻饲移植vs 肠镜移植)。

       在RCT研究中,HMT与万古霉素治疗相比,HMT的总缓解率为90%,而抗生素治疗则小于30%。在采用供体菌群与自体移植的RCT研究中,采用供体的分组中,22位患者中的20位在第八周达到临床治愈,而自体移植的24位中只有15位达到。

       只移植一次的有效率为52%,但是增加移植次数在13周的时候,有效率能达到96%。胶囊与结肠给药的比较中,治愈率分别为92%与100%。在所有37组研究中,HMT治疗CDI的缓解率达到92%,病例分析的研究中,治愈率在68%到100%之间,只有1组小于75%,有8组达到100%。


多次移植治疗缓解率森林图


       鼻饲与结肠给药的RCT研究中,通过鼻饲移植一次的第八周治愈率为60%,移植两次的治愈率为80%,通过结肠给药的则分别为80%和100%。在所有研究中,通过下消化道给药的合并缓解率为95%,经漏斗图不对称校正后的缓解率为90%,上消化道为88%,校正后为83%。只做一次移植,两种不同给药方式的治愈率上没有显著性差别。


不同移植方式多次移植治疗缓解率森林图


       新鲜与冻存粪便制备的RCT比较中,这两种制备方法没有显著区别,在其他的研究中,30组采用新鲜粪便制备,4组采用冻存粪便制备,缓解率分别为92%和93%, 这些也不能证明这两种方式具有差异(P=0.84)。通过新鲜制备只移植一次的缓解率为85%,而冻存的较低只有68%,但统计学上也没有显著性差异(P=0.1)。


不同制备方式多次移植治疗缓解率森林图


       在Van Nood的RCT研究中,16位患者没有明显的不良反应事件,2位尿路感染,1位患上黄疸,其他RCT中未出现与HMT相关的不良反应。短暂的轻度腹泻和抽筋在3组RCT中较常见。部分患者在移植后出现便秘、肠胃气胀、轻微腹痛、腹胀。自体移植中部分患者出现寒颤。在病例分析中,大部分的副作用都很轻微、短暂,包括腹胀、打噎、腹部绞痛、疼痛或不适、恶心、呕吐、便秘、发烧、尿路感染、自限性腹泻和大便不正常。通过上呼吸道给药的没有吸入的病例,通过鼻饲的有一例,在移植后立即呕吐。通过肠镜给药的,只有一例发生了黏膜撕裂和微穿孔。总共有50例死亡,大部分是老年病重患者,并有多种并存病或其他不相关的疾病,并非直接由HMT引起。


五、讨论

本文通过系统综述和meta分析,证明了HMT是一种治疗CDI的高效手段,有效率达到了88%-92%。本文是一项涵盖现有证据,包括7组RCT研究的综合证据、通过结构化分析去解决存储、管理HMT等关键问题,或许能促进这项治疗技术的推广使用。当然缓解的判断是取决于每个研究的作者,因此,研究之间的不同有时是不太容易理清的。虽然大部分研究是以腹泻的解决或改善来定义缓解的,但是响应的时间则是从1天到90天不等的,整体缓解在7天到3个月之间。总之,HMT对CDI来说是一项有效、安全的治疗策略。


DOI:10.1111/apt.14201


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