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菌群移植治疗儿童复发性CDI与其他疾病的意见书【菌群移植与艰难梭菌感染(十一)】

2019-04-19

文献简介

菌群移植治疗儿童复发性CDI与其他疾病-北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会(NASPGHAN)联合欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)共同发布的意见书

Fecal Microbiota Transplantation for Recurrent Clostridium difficile Infection and Other Conditions in Children:A Joint Position Paper From the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition 

期刊:Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition      时间:2019年1月     IF:2.752


摘要

成人中已经越来越多地使用菌群移植方法(HMT)治疗复发性艰难梭菌感染 (rCDI) ,且治疗有效率可达90%以上。在儿童中,虽然复发性或严重性CDI越来越严峻,但应用菌群移植治疗儿童CDI的数据仍然是缺乏的。本意见书是北美小儿胃肠病、肝脏病和营养学会(NASPGHAN)联合欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养协会(ESPGHAN)共同发布的建议指南,旨在为菌群移植治疗儿科患者的 rCDI 提供指导。





一、儿童CDI数据

  • 2001年至2006年间CDI 的发病率几乎翻了一番;

  • 70%至80%的儿童CDI病例被确定为与社区相关的感染;

  • 在一个大型的儿科数据库中, 包括4000多名CDI儿科患者,多数患有复杂慢性疾病;

  • 患有炎症性肠病 (IBD) 的成人和儿童的 CDI 发病率远远超过一般人群的发病率,2009年至2012年美国某州医院出院数据库显示, IBD 儿童的 CDI 流行率为每1000人中46例;

  • 25% 的儿科CDI病例发生在癌症儿童身上。


二、建议儿童CDI诊治流程

虽然几乎所有的成年患者都会通过抗生素治疗来解决症状, 但大约20% 至30% 的病例将在抗生素停止后几天至几周内复发症状。本意见书建议采用图 1中的诊断和治疗途径。


 指南推荐的诊治小儿艰难梭菌感染的方法


三、菌群移植治疗儿童 rCDI


1、建议施用HMT的情况

菌群移植可以说是针对 rCDI 最有效的治疗方法现在已成为标准治疗方法,但这种方法在儿童使用仍然要密切关注。我们同意目前成人指南在考虑HMT治疗儿童rCDI时的建议,并对有以下情况之一的儿童,建议使用HMT治疗:


1. 复发性CDI (即CDI治疗后8周内症状复发);

2. 对标准治疗无效(包括万古霉素)至少1周的中度CDI;

3.严重的CDI或暴发性艰难梭菌结肠炎48小时内标准治疗无效的患者。


2、对施用HMT各环节的建议

我们建议在具有菌群移植经验和治疗 rCDI 经验的成熟机构进行HMT, 并可在这些中心监测该方法的长期效应。虽然菌群移植在技术上易于执行, 但以下部分将强调此实验处理方法的安全性和监管性注意事项。

1、供体筛选

供体微生物组成:

CDI一般发生抗菌素治疗后或环境因素干扰肠道微生物平衡后。微生物多样性降低与CDI复发的高风险相关。根据研究情况来看,一个富含双歧杆菌和拟杆菌的供体微生物群在理论上是理想的。最近的数据表明,HMT成功的机制不仅限于细菌,还可能依赖于病毒/噬菌体转移和结肠胆汁酸成分。

供体年龄:

一般来说, 有建议出于医学考虑捐献者应限于18岁以上的成年人。然而, 此前已经证明, 青少年和幼儿的肠道微生物特征与成人的肠道微生物特征有相当大的区别。联合社会共识(JSCR)建议, "只要获得父母的同意和儿童的同意, 儿童也可成为供体"。

供体性别:

一些研究推测,男性应该是首选的供体,因为女性微生物群可能会使其易患上肠易激综合症(IBS)。然而,目前没有证据表明供体性别可以影响HMT的结果

供体检查:

应对供体进行健康检查和问卷调查和粪便实验室筛查

供体来源:

建议使用来自菌群库的非亲属关系的供体。 因为一般来说患有CDI的儿童的家庭或亲密熟人接触和感染艰难梭菌的风险更高,所以使用通用供体(非亲属关系)可能有好处。使用通用供体普更容易、更快、更具成本效益。此外由于对样本进行更全面的筛选和检测,使用菌群库中的供体也更安全。对于存在IBD的个体最好使用菌群库中无亲属关系的供体以规避家庭间的风险因素。


2、移植前受体准备

抗生素的使用:大多数的建议结论是抗生素应该在移植前1248小时内停止使用。目前没有研究直接比较抗生素与无抗生素预处理对疗效的影响HMT在消除CDI中的作用。

肠道灌洗:文献中的证据表明在成人患者中有和没有灌洗的移植结果均良好。来自多中心合作的回顾性儿科数据表明,在移植前进行过一次灌洗的患者中移植结果得到改善。

酸抑制剂的使用:一些研究提倡使用PPIs和其他抗酸剂,尤其是进行上消化道移植时。但是没有研究比较酸抑制和非酸抑制的使用。建议谨慎使用PPI,因为PPI已被认为是rCDI的一个风险因素。


3、菌群的制备和移植途径

1、菌群制备过程中的环境条件可能会影响微生物的组成和移植的后续功效

2、由于潜在的吸入风险医生可以考虑在HMT通过鼻胃管/鼻空肠管移植前1-2小时内使患者禁食

3、如果有潜在的炎症情况, 医生应该考虑过结肠镜进行HMT, 因为可以同时诊断结肠黏膜和组织活检。

4、儿童的成功移植,患者的充分准备和依从性往往是必要的。

5、胶囊移植与其他移植手段一样有效。不过,鉴于HMT胶囊的数量和大小目前它对于年龄较小的儿童来说具有挑战性。

6、解冻后的冷冻菌群与新鲜制备的菌群成功率无显著差异。


4、关于随访

随访监测HMT的不良反应和长期效应是很重要的,这也是建议在成熟中心进行移植的原因,因为它们具备长期监测体系和安全登记体系。


5、关于菌群移植的安全性

除了对一般人群的总体安全性外,HMT已被证明对免疫功能受损的成年患者相对安全,包括实体器官移植受者和IBD患者。在最近一项分析336例儿童HMT安全性的多中心儿童HMT综述中,严重的AEs总发生率仅为5%HMT的长期安全性仍有待确定因为微生物群操纵的长期影响尚不清楚,因此建议在可以监测长期副作用的成熟中心进行HMT。目前正在进行的长期前瞻性多中心研究将有助于阐明这些问题和其他潜在的并发症。


DOI: 10.1097/MPG.0000000000002205


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