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菌群移植治疗rCDI的疗效优于非达霉素【菌群移植与艰难梭菌感染(十二)】

2019-04-19

文献简介

菌群移植治疗rCDI的疗效优于非达霉素

Fecal Microbiota Transplantation is Superior to Fidaxomicin for Treatment of Recurrent Clostridium difficile Infection

期刊名称:Gastroenterology  时间:26 December 2018   IF: 20.773

一、摘要

菌群移植(HMT)是有效治疗复发性艰难梭菌感染(rCDI)的方法。我们进行了一项单中心随机试验,比较HMT与非达霉素和万古霉素的疗效

研究纳入了从2016年4月5日到2018年6月10日入院一所丹麦胃肠病诊所中的rCDI成年患者。患者随机分组,HMT组患者服用万古霉素(125mg,每日4次;n=24)4-10天后经结肠镜或鼻肠管行HMT,其他组仅服用非达霉素10天(200mg,每日两次;n=24),或万古霉素10天(125mg,每日4次;n=16)。这个疗程结束后,为复发的患者和不能随机分组的患者提供急救性HMT。主要终点是治疗结束后8周的临床有效率和艰难梭菌(CD)毒素的PCR检测结果为阴性。次要终点包括第8周的临床有效率。

64名患者都完成了指定的治疗。HMT组中17例患者(71%)获得临床缓解且CD毒素转为阴性、8例服用非达霉素的患者(33%),3例给予万古霉素(19%)的患者获得了临床缓解且CD毒素检测结果为阴性(HMT vs非达霉素,p=0.009;HMT vs万古霉素,p=0.001;万古霉素vs非达霉素组,p=0.31)。HMT组中22例患者(92%)获得临床缓解,10名服用非达霉素的患者(42%),3名服用万古霉素的患者(19%)获得临床缓解(P=0.0002;P<0.0001;P=0.13)。接受HMT作为初始治疗的患者和接受救援性HMT的患者的疗效没有显著差异。

在这项随机试验中,根据临床和微生物学缓解终点,HMT联用万古霉素的疗效优于单独使用万古霉素或非达霉素。


二、研究背景

艰难梭菌感染(CDI)是引起医院内腹泻的主要原因,20-30%的抗生素相关腹泻是由CDI造成的。无论是在医院还是社区内,CDI的发生率持续上升,给公共健康带来严重挑战。CDI的危险因素包括高龄、其他疾病并发症和抗生素的使用。CDI的死亡率较高。CDI的复发风险为20%,65岁以上、有其他潜在疾病且使用抗生素或质子泵抑制剂的患者复发率更高。复发过一次的患者再次复发几率达45%。多次复发的患者,进一步复发的风险接近75%。

菌群移植(HMT)是治疗rCDI的一种新方法在观察性研究和随机临床试验中,HMT的有效率被报道为70%-90%HMT可诱导临床症状持续缓解,改善生活治疗,对复杂或严重的CDI也可能有效。在最初的临床试验中,HMT表现出优于高剂量万古霉素和脉冲剂量万古霉素以及安慰剂的疗效。但HMT在常规治疗中的地位仍有待确定,且其疗效还没有与最近开发的新型抗生素如非达霉素进行过比较。在CDI的初始治疗中,非达霉素霉素和万古霉素疗效相当,其复发率比万古霉素低。非达霉素对rCDI的疗效已在观察性研究和临床试验中被报道。

因此我们设计了随机对照试验,比较HMT、非达霉素、标准剂量万古霉素对rCDI的疗效。


三、研究方法

在丹麦的一个公共胃肠病中心进行了该项随机对照、开放标签的临床试验。从2016年4月5日到2018年6月10日,所有rCDI患者都接受了该研究项目的纳入筛查。

研究期间,我们选择了64名rCDI成人患者,并记录了抗CDI治疗停止后8周内的复发情况。纳入标准为:年龄18岁(包括18)以上,每天3次或更多稀便(布里斯托尔6-7型),艰难梭菌(CD)毒素A、毒素B或二元毒素的PCR检测结果为阳性,至少使用万古霉素或菲达霉素治疗过一个疗程。排除标准为:怀孕或哺乳期、不懂丹麦语、正在进行抗生素治疗、在使用与万古霉素或非达霉素有相互作用的药物、对所用药物过敏、暴发性结肠炎,或医生认为的其他不能纳入的情况。所有患者均进行了Salmonella,Campylobacter,YersiniaShigell的粪便检查。同时对活动性炎症性肠病进行了治疗。

患者随机分组,HMT组患者服用4-10天万古霉素125mg QID后,再进行HMT治疗(n=24),每次HMT采用单供体50g原始粪便进行菌群提取,经结肠镜或鼻肠管施行HMT;其他组患者服用10天非达霉素200mg QID(n=24)或10天万古霉素125mg QID (n=16)。初始治疗结束后,复发的CDI患者接受HMT救援治疗。因排除标准无法分入HMT组的患者也可接受急救性HMT。

主要的终点是在初始治疗后8周后无需进行补救性HMT或结肠切除术,结合临床缓解和CD试验呈阴性。次要终点包括在第8周的临床有效率,CD测试阴性,在第1周综合临床缓解和CD测试阴性,在第1周的临床有效率,和第1周的CD测试阴性。在8周前或第8周临床复发且CD阳性的患者,提供抢救性HMT。





四、研究结果

共有120名患者纳入项目筛选,56例不能随机分组。这些患者大多有败血症,暴发性结肠炎,或全身恶化。无法随机化的患者与随机化患者相比,有较差的表现、较低的血浆白蛋白和血红蛋白,较高的C反应蛋白水平。住院患者无法随机化的比例更高(P<0.0001)。

HMT组24例患者中,17例(71%,95%CI 49-87%)获得了临床缓解且CD毒素转阴。服用菲达霉素的24例患者中8例(33%,CI 16-55%),服用万古霉素的16例患者中3例(19%,CI 5-46%)获得临床缓解且CD测试转阴(HMT vs菲达霉素,P=0.009;HMT vs万古霉素,P=0.001;非达霉素vs万古霉素,P=0.31)。

HMT组24例患者中获得临床缓解的患者有22例(92%,CI 73-99%),非达霉素组24例患者中有10例(42%,CI 22-63%),万古霉素组16例中有3例(19%,CI 5-46%)获得临床缓解。HMT施行方式(经肠镜或鼻肠管)和不同供体对疗效没有影响。

64例患者随机分组进行指定初始治疗后,24例患者在8周或8周前复发,接受急救性HMT后,20例患者(83%,CI 63-95%)获得临床缓解且CD毒素测试为阴性。




五、研究结论

综上所述,就临床缓解和微生物检测结果来看,HMT在治疗rCDI方面优于非达霉素和万古霉素单药。随机分入单药治疗的患者,在CDI复发后进行补救性HMT,其治愈率与随机入组HMT的患者治愈率相似。 


DOI :https://doi.org/10.1053/j.gastro.2018.12.019

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